HERNIA LENGKAP

            Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian yang lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu :

1. hernia reponibel

yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

2. hernia irreponibel / hernia akreta

yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya disebabkan oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

3. hernia inkarserata

yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus. Hernia ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di Indonesia.

4. hernia strangulata

yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.

Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus disebut hernia Richter. Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga disertai obstruksi usus.

Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ yang merupakan isi hernia seperti caecum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser. Hernia geser dapat terjadi karena isis kantong berasal dari organ yang letaknya retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung hernia, melainkan tergeser dari retroperitoneal.

Hernia diberi nama menurut letaknya , misalnya diafragma, inguinal, umbilical, femoral. Yang sering terjadi adalah hernia inguinalis.

HERNIA INGUINALIS

            Hernia inguinalis merupakan hernia yang terjadi di kanalis inguinalis, yang dibatasi oleh :

Kraniolateral   : annulus unguinalis internus yang merupakan bagian   terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

Medial bawah :annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

Atap                : aponeurosis m. oblikus eksternus.

Dasar               : ligamentum inguinale

Pada pria kanalis inguinalis ini berisi facikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, m.kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum rotundum, pada wanita berisi ligamentum rotundum.

ETIOLOGI

• kongenital

kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.

• Di dapat

1. anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.
2. peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia melewati melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis.
3. kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya facia transfersa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi.

DIAGNOSIS

      Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi   

      hernia.

• Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.
• Nyeri yang disertai mual atau  muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.

Inspeksi :    saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.

Palpasi   :         kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium.

            Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.

 Gambaran klinik hernia

jenis	Reponibel	nyeri	obstruksi	sakit	Toksik
Reponibel/bebas Ireponibel/akreta Inkarserata Strangulata	+ - - -	- - + ++	- - + +	- - + ++	- - - ++

KLASIFIKASI

HERNIA INGUINALIS LATERALIS / INDIREK

            Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.

            Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens.

Gambaran klinik

·                     Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahat baring.

·                     Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.

Pemeriksaan fisik

            Inspeksi :    diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat

            Palpasi  :       dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk  atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang melebar.

            Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang di dapatkan yanda sarung tangan sutera.

Diagnosis banding

1.      hidrokel

hidrokel mempunyai batas atas tegas , iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif.

2.      limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.

3.      testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.

4.      lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal.

5.      orkitis

Komplikasi

            Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.

1.      isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitonal ( hernia geser ) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.

2.      isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter.

3.      jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan hernia. Pada permulaan terjadi gangguan vena sehingga terjadi uden organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia strangulata yang mengandung usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS / DIREK

            Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh :

            Inferior :       ligamentum inguinale,

            Lateral  :       pembuluh darah epigastrika inferior

            Medial  :       tepi otot rectus.

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi  karena cincin hernia longgar.

            Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di  trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi  : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

Palpasi      : jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis.

Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.

PENATALAKSANAAN

1. pengobat konservatif, terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah di reposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak – anak. Reposisi dilakukakan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak – anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak – anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha repoisisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasa berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera.

2.   Pengobatan operatif merupakan satu – satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakan. Untuk memperoleh keberhasilan maka factor – factor yang menimbulka terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki (batuk kronik, prostate,tumor, ascites, dll) dan defek yang ada direkonstruksi dan diaproksimasi tanpa tegangan.

      Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari.

·         Herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.

·         Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih penting artinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan herniatomy. Dikenal berbagai metode hernioplasty seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan tertutup, menutup dan memperkuat fascia transversal, dan menjahitkan pertemuan M. transversus internus abdominis dan M. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon keligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fascia tranversa, M. tranversus abdominis, M. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay.

Metode Bassini merupakan tehnik hernioraphy yang pertama dipublikasi tahun 1887 dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku. Namun ahli bedah harus memilih dan memodifikasi tahnik mana yang akan dipakai sesuai dengan temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan penderita.

            Pada bayi dan anak – anak dengan hernia congenital lateral yang factor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan annulus ingunalis internus cukup elastis dan dinding belakang cukup kuat, hanya dilakukan herniotomy tanpa hernioplasty. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakan kanalis inguinalis dwngan hernia ingunalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini diperlukan hernioplasty yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah menutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitonial atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umunya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plasti atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati 10 %

Herniotomy dan herniorafi menurut Bassini :

1. Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha seisi hernia.
2. Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum.
3. Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan subkutan.
4. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut terbelah
5. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan conjoint area (karena conjoint tendon hanya terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial.
6. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati – hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu -  abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai processus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.
7. Kantong hernia kemudian dibuka 3 – 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan semua jaringan ikat dan vascular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati – hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut : Setelah fascia tranversa dibelah

·         Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tranversa dan fascia tranversa lagi kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat M. recti abdominis.

·         Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fascia tranversa, fascia tranversa dan conjoint tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan Bassini III.

·         Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat dilanjutkan IV, V dst.

8. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu.
9. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus, N. ilioinguinal, dan lain – lainnya dikembalikan ketempatnya.
10. Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis.
11. fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan sutera.
12. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

HERNIA FEMORALIS

            Hernia femoralis adalah hernia yang terjadi pada kanalis femoralis. Kanalis femoralis ini terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi olehpinggir keras dan tajam.

Batas kranioventral                    : ligamentum inguinalis

Batas kaudodorsal                     : pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum iliopektineale ( ligamentum Cooper )

Batas lateral                               : v. emoralis

Batas medial                              : ligamentum lakunare Gimbernati.

            Hernia femoralis keluar melalui lacuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

Gambaran klinik

Umumnya dijumpai pada wanita tua. Kejadian pada perempuan kira – kira 4 kali laki – laki.Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekanan intraabdomen seperti mengankat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum.

Pintu masuk hernia femoralis adalan annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan V. femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis pada lipat paha.

Patofisiologi

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemk preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan bagi terjadinya hernia. Factor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringa ikat karena usis lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi hernioraphy pada hernia inguinalis terutama yang memakai tehnik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fascia tranversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis inguinalis lebih luas.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya.

Diagnosis Banding

Diagnosa banding hernia femoralis antara lain Limfadenitis yang disertai tanda radang local umum dengan sumber infeksi ditungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilicus.Lipoma, Variks tunggal dimuara V. safena Magna dengan atau tanpa varises pada tungkai, Abses dingin, Torsio testis

Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan kegiatan lainnya yang disertai peningkatan tekanan intraabdomen. Sedangkan penyakit lainnya seperti limfadenitis femoralis atau torsio testis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.

Penatalaksanaan

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri dari herniotomy disusul dengan hernioplasty dengan tujuan menjepit annulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural. Inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural yang tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada pria, karena hernia femoralis pad laki – laki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi dengan hernia ingunalis. Pada pendekatan krural, hernioplasty dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentun inguinal ke ligamentum cooper. Teknik Bassini melalui region ingunalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum gimbernati.

HERNIA UMBILIKALIS

Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature.

Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor predisposisi.

Gejala klinik

Umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi ulserasi. Pada orang dewasa inkaserasi lebih sering terjadi.

Penatalaksanaan

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian memancangkannya dengan pita perekat (plester) untuk 2 – 3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia 1,5 tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.

HERNIA PARAUMBILIKALIS

Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah digaris tengah di tepi cranial umbilicus, jarang terjadi ditepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

HERNIA EPIGASTRIKA

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung M. rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis saja. Disamping itu linea alba disebelah cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia ini muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan ‘lipoma’ preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal dan peritoneum.

Gambaran klinik

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus. Terutama bila hernia kecil dan sukar diraba, biasanya menimbulkan  keluhan yang samar – samara ini.

Penatalaksanaan

Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan menutup defek di linea alba.

HERNIA VENTRALIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatrik. Hernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.

Factor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatrik adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada ascites, distensi usus pasca bedah, atau batuk – batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi

Penatalaksanaan

Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyanggah atau korset elastic khusus dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan.

Terapi operatif berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering disertai penyulit pasca bedah sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak disekitar defek tidak direparasi pada waktu hernioplasty. Pada operasi hernia sikatrik diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak.

HERNIA RICTHER

Hernia yang pertama ditemukan oleh Richter ini jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. Biasanya sebagian dinding usus antemesenterial mengalami inkaserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. Ileus obstruktif mungkin parsial atau total sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosa pada waktu laparotomi.

Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

HERNIA LITTRE

Hernia yang sangat jarang ditemukan ini merupakan hernia yang mengandung divertikel Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum dikenal sebagai hernia Richter

HERNIA SPIEGHEL

Hernia spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui facia spieghel. Jarang dijumpai, biasanya pada usia 40-70 tahun. Diagnosis ditegakkandengan ditemukan benjolan di sebelah atas titik Mc Burney kanan atau kiri pada tepi lateral M. rectus abdominis. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan USG. Pengelolaan terdiri dari herniotomy dan hernioplasty.

HERNIA OBTURATORIA

Ialah hernia yang melalui foramen obturatorium. Hernia ini dapat berlangsung dalam 4 tahap, pertama tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal, ketiga kantong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk khusus, ke empat yang dapat mengalami inkarserasi parsial seiring secara Richter atau total. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesi didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada N. obtiratorius ( tanda Howship-Romberg ) yang patognomonik.

HERNIA PERINEALIS

Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul, yang dapat terjadi secara primer pada wanita multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum, seperti proatatektomy atau reseksi rectum secara abdominoperineal.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba banjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. Pengelolaan operatif dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan perineal.

HERNIA SKROTALIS

Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada pembatasan jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus. Hernia ini dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum.

HERNIA LABIALIS

Adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri, dan mengedan. Menghilang pada waktu berbaring. Diagnosa banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum.

HERNIA BILATERAL

Kejadian hernia bilateral pada pria dan wanita sama, walaupun frekwensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada wanita.

Terapi operatif henia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia ini cukup tinggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang dewasa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi. Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.

HERNIA PANTALON

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis pada satu sisi. Kantong hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Diagnosis umunya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis yaitu herniotomy dan hernioplasty.