Postingan
PARTUS LAMA
Partus lama adalah persalinan yang
sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Secara umum ,
persalinan yang abnormal sering terjadi apabila terdapat disproporsi antara
bagian presentasi janin dan jalan lahir. Partus lama dapat terjadi akibat
beberapa kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin, tulang
panggul ibu, atau obstruksi lain dijalan lahir. Kelainan-kelainan ini secara
mekanistis dibagi menjadi tiga kategori yaitu kelainan kekuatan (power),
kelainan yang melibatkan janin (passenger), kelainan jalan lahir (passage).7
DEFINISI
Partus
lama merupakan persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan
dalam persalinan, kemajuan persalinan dinilai dari kemajuan pembukaan serviks,
kemajuan bagian terendah janin, dan bila janin sudah sampai dibidang hodge III
atau lebih rendah dinilai dari ada atau tidaknya putaran paksi dalam.
Pada
partus lama dapat ditemukan pemanjangan fase laten atau fase aktif ataupun
kedua-duanya dari kala pembukaan.5 Pada fase latent terjadi
pembukaan yang sangat lambat dari 0 sampai 3cm dan lamanya ± 8 jam.9
Tetapi pada partus lama terjadinya fase laten lebih dari 8 jam. Menurut
Friedman dan Sachtleben mendefinisakan fase latent berkepanjangan apabila lama
fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara.7 Pada
fase aktif frekuensi dan lamanya kontraksi uterus meningkat , serviks membuka
dari 4 ke 10 cm, terjadi penurunan bagian terbawa janin, dan fase ini tidak
lebih dari 6 jam, akan tetapi pada partus yang lama terjadinya fase ini lebih
dari 6 jam.
Suatu
persalinan dikatakan lama jika persalinan telah berlangsung lebih dari 14 jam
atau lebih untuk primigravida dan lebih dari 8 jam untuk multigravida. Selain
itu juga pada partus lama didapatkan dilatasi serviks dikanan garis waspada
pada partograf.
Angka Kejadian
Saat ini
distosia adalah indikasi yang paling sering untuk seksio sesarea primer.
Gifford dkk melaporkan bahwa tidak majunya persalinan merupakan alsan bagi 68%
seksio sesarea non elektif pada presentasi kepala. Pada tahun 1990, 12% wanita
Amerika didiagnosa mengalami hambatan dalam persalinan sehingga janin harus
dikeluarkan perabdominam, dan angkaini meningkat sebesar 7%. Di Amerika
diperkirakan 50-60% diantara semua seksio sesarea disebabkan oleh tidak adanya
kemajuan dalam persalinan.7
Etiologi
Penyebab dari persalinan lama dapat
dibagi dalam tiga golongan besar yaitu:
1. Persalinan
lama karena kekutan – kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, seperti:
a. Kelainan His
Merupakan penyebab terpenting dan
tersering terjadinya persalinan lama. Baik tidaknya His dapat dinilai dari kemajuan
persalinan, sifat-sifat his : frekuensi, kekuatan dan lamanya his, besarnya
caput suksedaneum. Penilaian kekuatan his dapat dilakukan dengan pemeriksaan
fisik, yakni menilai secara manual sifat-sifat his dengan palpasi atau
menggunakan bantuan CTG. His dikatakan kurang baik kuat jika:
- Terlalu lemah
yang dinilai dengan palpasi pada puncak his.
- Terlalu pendek
yang dinilai dari lamanya kontraksi.
- Terlalu jarang
yang dipantau dari waktu sela antara dua his.
Menurut WHO his
dikatakan memadai bila terdapat his yang kuat sekurang-kurangnya tiga kali
dalam kurun waktu 10 menit dan masing-masing lamanya lebih dari 40 detik.5
b. Kekuatan
mengejan kurang kuat
dapat berupa kelainan dari dinding
perut, seperti luka parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus
abdominis, atau kelainan keadaan umum ibu seperti sesak nafas atau adanya
kelelahan ibu.
2. Persalinan
lama karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, seperti
presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi bokomg, anak besar, hidrosefal,
dan monstrum.
3. Persalinan
lama karena adanya kelainan pada jalan lahir.
Baik kelainan bagian keras (tulang)
maupun bagian yang lunak dari panggul, seperti danya panggul sempit, adnya
tumor-tumor baik pada genitalia interna maupun visera lain didaerah paggul yang
menghalangi jalan lahir. Pengaruh panggul sempit pada persalinan yaitu
persalinan lebih lama dari biasanya hal ini terjadi karena adanya gangguan
pembukaan, karena banyak waktu yang dipergunakan untuk mulase kepala anak.5
Dalam
kaitannya dengan gangguan kemajuan persalinan , dalam hal ini disfungsi uterus
, kemungkinan besar mendominasi sebelum pembukaan serviks lengkap, sedangkan
kelainan proporsi fetopelvik kemungkinan lebih jelas setelah kala dua tercapai.
·
Disfungsi uterus
Propulsi dan ekspulsi janin
disebabkan oleh kontraksi uterus, yang pada kala dua diperkuat oleh kerja otot
volunter dan involunter dinding abdomen, pada partus lama intensitas kedua
faktor ini mungkin kurang sehingga persalinan melambat atau berhenti.
Disfungsi uterus
yang ditandai dengan kontraksi yang jarang sehingga pada fase pembukaan serviks
manapun ditandai oleh tidak adanya kemajuan, sedangkan salah satu karakteristik
utama persalinan normal adalah kemajuan.
Ada beberapa penyebab disfungsi
uterus seperti:
- Analgesia
Epidural
Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa analgesia epidural dapat memperlambat jalannya
persalinan hal ini berkaitan dengan memanjangya kala I dan kala II persalinan
serta melambatnya kecepatan penurunan janin.
-
Korioamnionitis
Karena adanya keterkaitan antara
persalinan yang lama dengan infeksi intrapartum pada ibu, beberapa dokter
menganjurkan bahwa infeksi itu sendiri berperan menimbulkan kelainan aktivitas
uterus. Besar kemungkinanya bahwa infeksi uterus dalam situasi klinis ini adalah
konsekuensi dari partus lama (disfungsi) dan bukan penyebab dari distosia.
- Posisi ibu
selama persalinan
Menurut Miller (1983), kontraksi
uterus terjadi lebih sering tetapi dengan intensitas rendahbapabila ibu dengan
posisi terlentang, tetapi sebaliknya frekuensi dan intensitas kontraksi
dilaporkan meningkat apabila ibu duduk atau berdiri. Namun Lupe dan Gross
(1986) menyimpulkan bahwa tidak terdapat bukti komklusif bahwa posisi ibu tegak
maupun ambulasi dapat memperbaiki persalinan.7
·
Disproporsi Fetopelvik
Keadaan
ini timbul karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin yang terlalu besar,
atau kombinasi keduanya.
- Kapasitas
panggul
Setiap penyempitan pada diameter
panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat
persalinan. Hal ini mungkin didapatkan penyempitan pintu atas panggul, pintu
tengah panggul, pintu bawah panggul atau panggul yang menyempit seluruhnya
akibat kombinasi dari hal-hal diatas.
- Ukuran janin
terlalu besar
Disproporsi sefalopelvik biasanya
tidak berkaitan dengan ukuran janin yang terlalu besar. Hal ini berkaitan
dengan pernyataan di edisi ketiga belas William
obstetrics mengenai ukuran janin yang terlalu besar sebagai penyebab partus
lama yaitu asalkan panggul tidak menyempit, kecil kemungkinannya bagi anak yang
tumbuh normal dengan berat badan kurang dari 4500gram dapat menimbulkan partus
lama semata-mata karena ukurannya.7
Proses terjadinya persalinan normal
Untuk memiliki pemahaman yang lebih
tentang apa yang dimaksud dengan persalinan yang abnormal maka terlebih dahulu
kita paham tentang parsalinan yang normal.
Secara umum persalinan adalah suatu
proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari uterus kedunia luar.
Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori yang kompleks.
Pengaruh prostaglandin, faktor humoral, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh saraf dan nutrisi disebut
sebagai faktor-fakotor yang mengakibatkan partus.6,7
Persalinan dimulai ( Inpartu ) pada
saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Dalam persalinan terdiri dari empat
kala yaitu kala I atau kala pembukaan, kala II atau kala pengeluaran, kala III
atau kala uri, dan kala IV atau masa 1 jam setelah plasenta lahir.
Kala I
persalinan dimulai sejak terjadinya
kontraksi uterus hingga pembukaan serviks mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
Kala I persalinan ini dibagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.
Pada fase laten dimulai sejak awal kontraksi hingga pembukaan serviks <
4cm,biasanya brlangsung < 8 jam.
Sedangkan pada fase aktif serviks
membuka dari 4 ke 10 cm, dan terjadi penurunan bagian terbawah janin, biasanya
berlangsung < 6 jam.
Kala II persalinan dimulai ketika
pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Ada
beberapa tanda-tanda kala II diantaranya kekeatan ingin meneran bertambah,
makin meningkatnya trkanan pada rektum dan vagina, perineum terlihat menonjol,
vulva- vagina dan sfingter ani terlihat membuka, peningkatan pengeluaran lendir
dan darah.
Kala III persalinan dimulai setelah
lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
Sedangkan kala IV persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua
jam setelah itu.12
Diagnosis
Untuk mendiagnosis
persalinan lama terlebih dahulu memperhatikan faktor-faktor penyebab persalinan
lama seperti: His yang tidak efisisen dan adekuat, faktor janin, dan faktor
jalan lahir.
Tabel 1:
Diagnosis persalinan lama
|
Tanda dan gejala
|
Diagnosis
|
|
Serviks tidak
membuka
Tidak
didapatkan his/his tidak teratur
|
Belum in partu
|
|
Pembukaan serviks tidak melewati 4
Cm sesudah 8 jam
Inpartu dengan
his yang teratur
|
Fase latan memanjang
|
|
Pembukaan serviks melewati kanan
garis waspada partograf
|
Fase aktif memanjang
|
|
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tak
ada kemajuan penurunan
|
Kala II lama
|
Untuk mendiagnosa faktor pada jalan
lahir, seperti karena adanya kelainan panggul, dapat ditegakkan atas
pemeriksaan radiologis seperti pelvimetri radiologi, CT Scan, MRI (Magnetic
resonance imaging). Dengan melakukan pemeriksaan radiologis, akan
didapatkan kriteria diagnosis mengenai ukuran panggul.
Kriteria
diagnosisnya sebagai berikut:
a.
Kesempitan pintu atas panggul:
- Panggul sempit relatif: jika konjugata
vera > 8,5 – 10 cm
- panggul sempit absolut: jika konjugata
vera < 8,5 cm
b.
Kesempitan panggul tengah:
Kalau jumlah diameter interspinarum dan diametersagitalis posterior
pelvis mencapai < 13,5 cm dan diameter interspinarum <10 cm, dinding
panggul konvergen, dan sakrum lurus atau konveks.3
c. Kesempitan
pintu bawah panggul:
Bila arkus pubis <900, atau
sudut lancip.
Sedangkan pemeriksaan penunjang
untuk mendiagnosis faktor janin dapat menggunakan ultrasonografi.3
Komplikasi
Efek yang
diakibatkan oleh partus lama bisa mengenai ibu maupun janin. Diantaranya:
1. infeksi
intrapartum
Infeksi merupakan bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada
partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri didalam cairan
amnion menembus amnion dan desisdua serta pembuluh korion sehingga terjadi
bakteremia , sepsis dan pneumonia pada janin akibat aspirasi cairan amnion yang
terinfeksi. 7
2. Ruptur uteri
Penipisan abnormal segmen bawah
uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita
dengan paritas tinggi dan pada mereka yang dengan riwayat seksio sesarea.
Apabila disproporsi antara kepala janin dan dan panggul sedemikin besar
sehingga kepala tidak engaged dan
tidak terjadi penurunan, sehingga segmen bawah uterus menjadi sangat teregang
yang kemudian dapat menyebabkan ruptur.
3. Cincin
retraksi patologis
Pada partus lama dapat timbul
konstriksi atau cincin lokal uterus, tipe yang paling sering adalah cincin
retraksi patologis Bandl. Cincin ini
disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, cincin ini
sebagai sustu identasi abdomen dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen
bawah uterus.
4. Pembentukan
fistula
Apabila bagian terbawah janin
menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu lama ,
maka bagian jalan lahir yang terletak diantaranya akan mengalami tekanan yang
berlebihan. Karena gangguan sirkulasi sehingga dapat terjadi nekrosis yang akan
jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula.
5. Cedera otot dasar panggul
Cedera otot-otot dasar panggul,
persarafan, atau fasia penghubungnya merupakan konsekuensi yang tidak
terelakkan pada persalinan pervaginum terutama apabila persalinannya sulit.
6. Efek pada
janin berupa kaput suksedaneum dan moulase kepala janin.7
Pengelolaan
1. Pengelolaan Umum
-
Nilai dengan segera keadaan umum ibu dan
janin (termasuk tanda vital dan hidrasinya)
-
Kaji kembali partograf apakah pasien
dalam keadaan persalinan, nilai frekuensi dan lamanya his.
-
Perbaiki keadaan umum dengan dukungan
emosi, perubahan posisi, berikan cairan dan upayakan buang air kecil.
-
Berikan analgesia: tramadol atau petidin
25 mg IM atau morfin 10 mg IM, jika pasien merasakan nyeri yang sangat.
2. Pengelolaan
khusus
a. Persalinan
palsu / belum inpartu (false labor)
Periksa apakah ada infeksi saluran
kemih atau ketuban pecah. Jika didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat.
b. Fase laten
memanjang
Jika fase laten
lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan , lakukan penilaian ulang
terhadap serviks:
-
Jika tidak ada perubahan pada pendataran
atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin , mungkin pasien belum
inpartu.
-
Jika ada kemajuan dalam pendataran atau
pembukaan serviks, lakukan amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitosin
atau prostaglandin, lakukan penilaian ulang setiap 4 jam, jika pasien tidak
masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin selama 8 jam , lakukan
seksio sesarea.
-
Jika didapatkan tanda-tanda infeksi,
lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin, berikan antibiotika kombinasi
sampai persalinan: Ampisilin 2 gr I.V setiap 6 jam ditambah gentamisisn 5
mg/kgBB I.V setiap 24 jam. Jika terjadi persalinan pervaginum stop antibiotik
pasca persalinan, tetapi jika dilakukan seksio sesarea lanjutkan antibiotik ditambah metronidazole
500 mg I.V setiap 8 jam.
c. Fase aktif
memanjang
-
Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi
sefalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh, pecahkan ketuban.
-
Nilai his, jika his tidak adekuat
pertimbangkan inersia uteri, jika his adekuat pertimbangkan adanya disproporsi,
obstruksi, malposisi, atau malpresentasi. Lakukan penanganan umum yang akan
memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan.
d. Disproporsi
sefalopelvik
-
Jika diagnosis disproporsi, lakukan
seksio sesarea
-
Jika bayi mati, lakukan kraniotmi atau
embriotomi dan jika tidak memungkinkan lakukan seksio sesarea.
e. Obstruksi
-
Jika bayi hidup, pembukaan serviks sudah
lengkap dan penurunan kepala 1/5, lakukan ekstraksi vakum.
-
Jika bayi hidup dengan pembukaan serviks
belum lengkap atau kepala bayi masih terlalu tinggi untuk eksrtaksi vakum,
lakukan seksio sesarea.
-
Jika bayi mati, lakukan dengan
kraniotomi atau embriotomi.
f. His tidak
adekuat ( inersia uteri)
-
Pecahkan ketuban dan lakukan akselerasi
persalinan denga oksitosin
-
Evaluasi kemajuan prsalinan dengan
pemeriksaan vaginal 2 jam setelah his adekuat, jika tidak ada kemajuan lakukan
seksio sesarea, tetapi jika ada kemajuan lanjutkan infus oksitosin dan evaluasi
setiap 2 jam.
g. Kala II
memanjang
-
Jika malpresentasi dan tanda – tanda obstruksi
bisa disingkirkan , berikan infus oksitosin.
-
Jika tidak ada kemajuan penurunan
kepala:
-
jika kepala tidak lebih dari 1/5 diatas
simphisis pubi, atau bagian tulang kepala di stasion 0, lakukan ekstraksi
vakum.
-
Jika kepala diantara 1/5 – 3/5 diatas simphisis
pubis , atau bagian tulang kepala antara stasion (0 )– (-2), lakukan ektraksi
vakum.
-
Jika kepala lebih dari 3/5 diatas
simphisis pubis, atau bagian tulang kepala diatas stasion -2, lakukan seksiso
sesarea.10
Ringkasan
Partus lama merupakan persalinan
yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan, kemajuan
persalinan dinilai dari kemajuan pembukaan serviks, kemajuan bagian terendah
janin, dan bila janin sudah sampai dibidang hodge III atau lebih rendah dinilai
dari ada atau tidaknya putaran paksi dalam.
Penyebab
dari persalinan lama dapat dibagi dalam tiga golongan besar yaitu: Persalinan
lama karena kekutan – kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, seperti:
kelainan his, kekuatan mengejan kurang kuat, adanya kelainan letak atau fisik
janin, adanya kelinan pada jalan lahir.
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan atas penilaian faktor-faktor penyebab partus lama dan
atas dasar pemeriksaan radiologis.
Komplikasi
yang dapat ditimbulkan partus lama bisa berupa infeksi intra partum, ruptur
uteri, cincin retraksi patologis, pembentukan fistula, cedera otot dasar
panggul,kaput suksedaneum dan moulase kepala janin.
Pengelolaan
partus lama terdiri dari pengelolaan umum dan khusus.
DAFTAR
PUSTAKA
- Robert Resnik, Jay P lams, Maternal – fetal medicine, 5th Edition, Saunders, Philadelphia, 2004
- Jhon J. Sciarra, Gynecology and Obstetrics, revised edition, J-B Lippincott company Philadelphia, 1995
- Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung
- Current Obstetric and Gynecologic, Diagnosis treatment, ninth Edition International, 2003
- sastrawinata Sulaiman, Ilmu kesehatan Reproduksi, Obstetri Patologi, Ed.2 – Jakarta: EGC, 2004
- Geoffrey chamberlain, prolonged pregnancy Turn Bull’s Obstetric, 3rd Edition, Churchill Livingstone.
- Cunningham F Gary, Obstetri Williams, ED.21- Jakarta : EGC, 2005
- Joy saju, MD, Diagnosis of Abnormal Labour at www.emedicine.com
- Obstetri Fisiologi, Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
- Saifuddin Abdul bari, Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Ed.1, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004
- Hacker, Moore, Essential of Obstetric and Gynecology, 2nd Edition, W.B Saunders Company, 1992
Tidak ada komentar:
Posting Komentar