herpes zoster lumballis

STUDI KASUS PASIEN

HERPES ZOSTER LUMBALIS SINISTRA LUMBALIS 4-5

Oleh

Romi Slamat Mukti wibowo

110.2007.244

Pembimbing

dr.H. Didi Supriadi K, SpKK.

KEPANITERAAN KULIT DAN KELAMIN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA 2013

STATUS PASIEN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

DEPARTEMEN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD CIERENG

I.                   IDENTITAS PASIEN

Nama                           : An. R

Jenis Kelamin              : Perempuan

Usia                             : 53 tahun

Alamat                                    : Desa Kaling Sana Rt 03/03 subang

Pendidikan                  : SLTP / Sederajat

Pekerjaan                     : Ibu Rumah tangga

Suku Bangsa               : Sunda

Status                          : Menikah

Agama                         : Islam

Tanggal pemeriksaan   : 12 April 2013

II.                ANAMNESIS  ( Diambil dari Autoanamnesis tanggal 12 April 2013 )

Keluhan Utama             :

Timbul plenting – plenting berisi cairan yang terasa nyeri dan panas di punggung kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang poliklinik RSUD Ciereng dengan keluhan Timbul plenting – plenting berisi cairan yang terasa nyeri dan panas di punggung kiri sejak 3 hari yang lalu SMRS. Keluhan tersebut disertai panas dan nyeri di daerah luka, lemas, demam dan Pusing kepala. Timbul plenting-plenting tersebut dirasa awalnya sebesar biji jagung berwarna kemerahan yang berisi cairan di punggung belakang namun lama kelamaan membesar dan menjalar sampai ke perut kiri selama 2 hari. Pasien juga mengeluhkan panas dan nyeri di daerah punggung kiri atau daerah luka dan demam yang tiba-tiba, selain itu pasien juga mengeluhkan badan yang terasa lemas dan pusing kepala. Pasien mengaku sudah kepuskesmas untuk mengobati sakitnya dan diberi obat salep dan tablet ( pasien lupa namanya ) tetapi tidak kunjung sembuh dan makin melebar. Pasien mengaku pernah menderita cacar air pada umur 25 tahun dan Rutin meminum jamu Cap Becak sehari sekali. Pasien menyangkal sebelumnya pernah terkena cairan kimia atau tersiram air panas dan juga mempunyai alergi makanan atau obat-obatan sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat menderita penyakit cacar air  sebelumnya diakui pasien pada umur 25 tahun.

            Riwayat alergi mengkomsumsi obat-obatan tertentu sebelumnya di sangkal

Riwayat terkena dengan bahan alergi/cairan kimia sebelumnya di sangkal

Riwayat alergi makanan pada diri pasien disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

            Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat alergi makanan atau obat pada keluarga disangkal

III.             PEMERIKSAAN FISIK

1.      STATUS GENERALIS

Keadaaan umum   : baik

Kesadaran             : compos mentis

Keadaan gizi         : baik

Vital Sign              : Tekanan darah           : 110/80 mmHg

                                Nadi                          : 84 x/menit

                                Pernafasan                 : 22 x/menit

                                Suhu                          : afebris

Kepala                   : normochepal, rambut hitam, distribusi merata

Mata                      : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung                  : simetris, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga                  : bentuk daun telinga normal, sekret (-)

Mulut                    : mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)

Tenggorokan         : faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang.

Thorax                   : Jantung          : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

                                Paru               : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen              : supel, nyeri tekan ( + ) disekitar lesi, pembesaran hepar dan

  lien tidak teraba.

KGB                     : tidak teraba pembesaran KGB.

Ekstremitas           : dalam batas normal

2.      STATUS DERMATOLOGIKUS

Distribusi               : Regioner

At Regio                 : Punggung belakang kiri  Lumbalis 4-5 menjalar ke umbilicus   

  abdomen

Sifat lesi                : Multiple, herpetiformis, Lentikuler-numular, basah, batas

  tegas

Efloresensi            : Tampak dasar eritema yang disertai vesikel-vesikel berkelompok yang tersusun secara herpetiformis dan tampak pustul-pustul, dan sebuah erosi dengan dasar eritematosa

             IV.            PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Tidak dilakukan

                V.            RESUME                        

Pasien datang poliklinik RSUD Ciereng dengan keluhan Timbul plenting – plenting berisi cairan yang terasa nyeri dan panas di punggung kiri sejak 3 hari yang lalu SMRS. Keluhan tersebut disertai panas dan nyeri di daerah luka, lemas, demam dan Pusing kepala. Timbul plenting-plenting tersebut dirasa awalnya sebesar biji jagung berwarna kemerahan yang berisi cairan di punggung belakang namun lama kelamaan membesar dan menjalar sampai ke perut kiri selama 2 hari. Pasien juga mengeluhkan panas dan nyeri di daerah punggung kiri atau daerah luka dan demam yang tiba-tiba, pasien juga mengeluhkan badan yang terasa lemas dan pusing kepala. Pasien mengaku sudah kepuskesmas untuk mengobati sakitnya dan diberi obat salep dan tablet ( pasien lupa namanya ) tetapi tidak kunjung sembuh dan makin melebar. Pasien mengaku pernah menderita cacar air pada umur 25 tahun dan Rutin meminum jamu Cap Becak sehari sekali. Pasien menyangkal sebelumnya pernah terkena cairan kimia atau tersiram air panas dan juga mempunyai alergi makanan atau obat-obatan sebelumnya. Status dermatologikus pasien distribusi reigoner di regio Punggung belakang kiri  Lumbalis 4-5 menjalar ke umbilicus abdomen. Sifat lesi yaitu Multiple, herpetiformis, Lentikuler-numular, basah, dan batas tegas. Efloresensi dari lesi itu sendiri adalah Tampak dasar eritema yang disertai vesikel-vesikel berkelompok yang tersusun secara herpetiformis dan tampak pustul-pustul, dan sebuah erosi dengan dasar eritematosa

             VI.            DIAGNOSIS BANDING

1.      Herpes zoster lumbalis sinistra ( Lumbalis 4-5 )

2.      Dermatitis kontak iritan

3.      Dermatitis venenata

4.      Luka bakar

          VII.            DIAGNOSA KERJA

Herpes zoster lumbalis sinistra ( Lumbalis 4-5 )

       VIII.            PENATALAKSANAAN

Umum

1.      Istirahat cukup

2.      Mengedukasi pasien agar tidak ada pantangan dalam makanan

3.      Menghindari pecahnya vesikel dengan tidak menggaruk pada daerah lesi.

4.      Menjelaskan kepada pasien kemunkinan komplikasi Neuralgian paska herpes

Khusus 

Topikal :

1.      Bedak salisilat 2% untuk menghindari vesikel pecah

2.      Sistemik :

a.        Asiklovir 5 X 800 mg / hari. DNA polymerase inhibitor untuk mencegah replikasi

b.      Asam mefenamat 3 X 500 / Hari. Analgesik untuk membantu mengurangi rasa nyeri.

c.       Lapibal 500 mg 3 X / hari. ( mekobalamin atau B12 untuk mengobati saraf perifer yg terkena )

             IX.            PROGNOSIS

                        Que ad Vitam             : ad bonam

                        Que ad Functionam    : ad bonam

                        Que ad Sanationam     : dubia ad bonam

Lampiran Gambar

TINJAUAN PUSTAKA

HERPES ZOSTER

           

            Herpes Zoster adalah penyakit setempat yang terjadi terutama pada orang tua yang khas ditandai oleh adanya nyeri radikuler yang unilateral serta adanya erupsi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang di inervasi oleh serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensoris dari nervus kranialis.¹

            Herpes Zoster rupanya menggambarkan reaktivasi dari refleksi endogen yang telah menetap dalam bentuk laten mengikuti infeksi varicella yang telah ada sebelumnya. Hubungan varicella dan Herpes Zoster pertama kali ditemukan oleh Von Gokay pada tahun 1888. Ia menemukan penderita anak-anak yang dapat terkena varicella setelah mengalami kontak dengan individu yang mengalami infeksi Herpes Zoster.¹

            Implikasi neurologik dari distribusi lesi segmental herpes zoster diperkenalkan oleh Richard Bright tahun 1931 dan adanya peradangan ganglion sensoris dan saraf spinal pertama kali diuraikan oleh Von Bareusprung pada tahun 1862. Herpes Zoster dapat mengenai kedua jenis kelamin dan semua ras dengan frekuensi yang sama.¹

DEFINISI

            Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktifasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Artinya setiap orang yang pernah mengalami infeksi varicella zoster atau yang lebih dikenal dengan penyakit cacar air, mempunyai kemungkinan untuk mengalami herpes zoster.^2,3

ETIOLOGI

            Herpes zoster disebabkan oleh virus varicella zoster. Virus varicella zoster terdiri dari kapsid berbentuk ikosahedral dengan diameter 100 nm. Kapsid tersusun atas 162 subunit protein-virion yang lengkap dengan diameternya 150-200 nm, dan hanya virion yang terselubung yang bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan cepat dihacurkan dengan bahan organik, diterjen, enzim proteolitik, panas dan suasana Ph yang tinggi. Masa inkubasinya 14-21 hari.¹

PATOFISIOLOGI

            Pada episode infeksi primer, virus dari luar masuk ke tubuh hospes atau penerima virus. Selanjutnya terjadilah penggabungan virus dengan DNA hospes, mengadakan multiplikasi atau replikasi sehingga menimbulkan kelainan pada kulit. Virus akan menjalar melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf dan berdiam secara permanen dan bersifat laten. Infeksi hasil reaktifasi virus varicella yang menetap di ganglion sensorik setelah infeksi chicken fox pada masa anak-anak. Sekitar 20% orang yang menderita cacar akan menderita shingles (herpes zoster) selama hidupnya dan biasanya hanya terjadi sekali. Ketika reaktifasi virus berjalan dari ganglion ke kulit area dermatom.^2,4

FAKTOR RESIKO¹

1.      Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini, akibat daya tahan tubuhnya melemah. Makin tua usia penderita herpes zoster makin tinggi pula resiko terserang nyeri.

2.      Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV dan leukemia. Adanya lesi pada ODHA merupakan menifestasi pertama dari immunocompromised.

3.      Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.

4.      Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum tulang

FAKTOR PENCETUS KAMBUHNYA HERPES¹

1.      Trauma atau luka

2.      Demam

3.      Gangguan pencernaan

4.      Sinar Ultraviolet

5.      Stress

6.      Kelelahan

7.      Alkohol

8.      Obat-obatan

9.      Haid

TANDA DAN GEJALA⁵

1.      Gejala prodormal

a.       Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodormal yang berlangsung selama 1-4 hari.

b.      Gejala yang mempengaruhi tubuh: demam, sakit kepala, fatigue, malaise, nausea, rash, kemerahan, sensitif, sore skin (penekanan kulit), nyeri (rasa terbakar atau tertusuk) gatal dan kesemutan.

c.       Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus menerus atau hilang timbul. Nyeri juga bisa terjadi selama erupsi kulit.

2.      Gejala yang mempengaruhi mata

Berupa kemerahan, sensitif terhadap cahaya, pembengkakan kelopak mata, kekeringan mata, pandangan kabur, penurunan sensasi penglihatan dan lain lain.

3.      Timbul erupsi kulit

a.       Erupsi kulit hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh satu ganglion sensorik.

b.      Erupsi dapat terjadi diseluruh bagian tubuh, yang tersering didaerah ganglion thorakalis.

c.       Lesi dimulai dengan makula eritroskuamosa, kemudian terbentuk papul-papul dan dalam waktu 12-24 jam lesi berkembang menjadi vesikel. Pada hari ketiga berubah menjadi pustul yang akan mengering menjadi krusta dalam 7 – 10 hari. Krusta dapat bertahan selama 2-3 minggu kemudian mengelupas. Pada saat ini nyeri segmental juga menghilang.

d.      Lesi baru dapat terus muncul sampai hari ke 4 dan kadang-kadang sampai hari ke 7.

e.       Erupsi kulit yang berat dapat meninggalkan makula hiperpigmentasi dan jaringan parut (pitted scar).

4.      Pada lansia biasanya mengalami lesi yang lebih parah dan mereka lebih sensitif terhadap nyeri yang dialami

5.      Kadang-kadang terjadi limfadenopati regional.

KOMPLIKASI^1,4

1.      Neuralgia Pasca Herpes zoster (PHN) merupakan nyeri yang tajam dan spasmodik (singkat dan tidak terus menerus) sepanjang nervus yang terlibat. Nyeri menetap di dermatom yang terkena setelah erupsi. Herpes zoster menghilang, batasan waktunya adalah nyeri yang masih timbul satu bulan setelah timbulnya erupsi kulit. Kebanyakan nyeri akan berkurang dan menghilang spontan setelah 1-6 bulan.

2.      Gangren superfisialis, menunjukkan herpes zoster yang berat, mengakibatkan hambatan penyembuhan dan pembentukan jaringan parut.

3.      Komplikasi mata antara lain: keratitis akut, skleritis, uveitis, glaukoma sekunder, ptosis, korioretinitis, neuritis optika, dan paresis otot penggerak bola mata.

4.      Herpes zoster diseminata/generalisata.

5.      Komplikasi sistemik, antara lain: endokarditis, meningosefalitis, paralisis saraf motorik, progresif multifokal, leukoenchelopathy dan angitis serebral granulomatosa disertai hemiplegi (dua terakhir ini merupakan komplikasi herpes zoter optalmik).

PEMERIKSAAN PENUNJANG¹

1.      Tes diagnostik untuk membedakan dari impetigo, kontak dermatitis dan herpes simpleks:

a.       Tzanck smear: mengidentifikasi virus herpes tetapi tidak dapat membedakan herpes zoster dan herpes simpleks.

b.      Kultur dari cairan vesikel dan tes antibodi: untuk membedakan diagnosis herpes virus.

2.      Immunofluorescent mengidentifikasi varicella di sel kulit.

3.      Pemeriksaan histopatologik.

4.      Pemeriksaan mikroskop elektron.

5.      Kultur virus.

6.      Identifikasi antigen/asam nukleat VVZ.

7.      Deteksi antibodi terhadap infeksi virus.

PENATALAKSANAAN^1,2,6

1.      Pengobatan topikal

a.       Pada stadium vesikular diberi bedak salisil 2% atau bedak kocok kalamin untuk mencegah vesikel pecah.

b.      Bila vesikel pecah dan basah diberikan kompres terbuka dengan larutan antiseptik atau kompres dingin dengan larutan Burrow 3x sehari selama 20 menit.

c.       Apabila lesi berkrusta dan agak basah dapat diberikan salep antibiotik (basitrasin/polisporin) utuk mencegah infeksi sekunder selama 3x sehari.

2.      Pengobatan Sistemik

a.       Drug of choice adalah acyclovir merupakan DNA Polymerase Inhibitor yang dapat mengintervensi infeksi virus dan replikasinya. Meski tidak menyembuhkan infeksi herpes namun dapat menurunkan keparahan penyakit dan nyeri. Dapat diberikan secara oral, topikal, atau parenteral. Pemberian per oral mempunyai kelemahan, yaitu bioavaibilitas yang rendah dan dosis diberikan lima kali sehari.⁷ Pemberian lebih efektif pada hari pertama dan kedua pasca kemunculan vesikel. Namun hanya memiliki efek yang kecil terhadap post terapeutik neuralgia. Pemberian secara intravena hanya pada penderita dengan immunocompromised yang berat atau tidak dapat diobati secara per oral. Dosis yang digunakan untuk pemberian oral adalah 5x800 mg sehari dan biasanya diberikan selama 7 hari. Bisa digunakan valasiklovir 3x1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma yang tinggi.

b.      Antiviral lain yang dianjurkan adalah vidarabine (Ara-A, Vira-A) dapat diberikan lewat infus intravena atau salep mata.

3.      Kortikosteroid dapat digunakan untuk menurunkan respon inflamasi dan efektif namun penggunaannya masih kontroversi karena dapat menurunkan penyembuhan dan menekan respon imun.

4.      Analgesik non narkotik dan narkotik diresepkan untuk manajemen nyeri dan antihistamin diberikan untuk menyembuhkan pruritus.

5.      Penderita dengan keluhan mata

Keterlibatan seluruh mata atau ujung hidung yang menunjukkan hubungan dengan cabang nasosiliaris nervus optalmikus, harus ditangani dengan konsultasi optalmologis. Dapat diobati dengan salep mata steroid topikal dan midriatik, antivirus dapat diberikan.

6.      Neuralgia Paska Herpes zoster

Bila nyeri masih terasa meskipun telah diberikan asyclovir pada fase akut, sebagai gold standart maka dapat diberikan golongan trisiklik, yaitu amitriptilin. Dosis yang dipakai sebagai anti nyeri adalah lebih rendah daripada dosis sebagai antidepresan. Penggunaan amitriptilin dosis rendah (10-50 mg) pada malam hari dapat mengurangi onset PHN pada pasien herpes zoster. Menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin di presinaps membran sel sehingga terjadi peningkatan konsentrasi serotonin dan atau norepinefrin di susunan saraf pusat. Menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin di presinaps membran sel sehingga terjadi peningkatan konsentrasi serotonin dan atau norepinefrin di susunan saraf pusat.⁸

PROGNOSIS⁴

1.      Umumnya baik, tergantung berat ringannya faktor predisposisi.

2.      Pada orang muda dan anak umumnya baik.

DAFTAR PUSTAKA

1.        Wuriyantoro. Herpes Zoster. www.medicastore.com Diakses pada 14 Februari 2011.

2.        Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke lima. Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2007.

3.        Herpes Zoster. www.mer-c.org.com diakses pada 14 Februari 2011.

4.        Herpes Zoster. www.conectique.com diakses pada 14 Februari 2011.

5.        Shingles. www.medlineplus.com diakses pada 14 Februari 2011.

6.        AHFS. American Hospital Formulary Service: Drug Infomation ed.88. 1987

7.        Kabulrachman. HERPES. RSUP Dr.KARIADI. Grasia Offset. Semarang. 2007

8.        Amitriptilin. www.medicatherapy.com. Diakses pada 14 Februari 2011