demam berdarah DHF / DD

Dengue Hemmorhagic Fever

1. Definisi

Demam berdarah dengue (DBD) adalah merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus flavivirus, family flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yang diperantarai oleh nyamuk aedes aegypti atau Aedes albopictus. Umur terbanyak yang terkena infeksi dengue adalah kelompok umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak kelompok umur lebih tua menderita DBD. Spekturm klinis infeksi dengue dapat dibagi menjadi :

·         Gejala klinis paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection)

·         Demam dengue (DD)

·         Demam berdarah dengue (DBD)

·         Demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue)

(1 dari Standar Pelayanan medis kesehatan anak)

2. Patofisiologi

Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue( DBD) disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam dengue hal ini tidak terjadi.( Harikushartono, Hidayah N, Darmowandowo W,Soegijanto S, (2002), Demam Berdarah Dengue: Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan, Jakarta, Penerbit Salemba Medika.)

Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC(Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas

antibodi.

 Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.

Sistim vaskuler

Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat, hal ini didukung penemuan post mortem meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemi.( Gubler D.J, (1998). The Global pandemic of Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever current status and prospects for the future. Dengue in Singapore. Technical Monograph Series no:2 WHO.)

Tidak terjadinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menunjukkan bahwa perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator kerja singkat. Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada DBD dan DSS melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopeni dan kelainan koagulasi.

Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita menunjukkan koagulogram yang abnormal.

Sistim respon imun

Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel

retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM

yang cepat. (Sumarmo PS, ( 1999 ). Masalah demam berdarah dengue di Indonesia. Dalam: Sri Rezeki HH, Hindra IS. Demam berdarah dengue. Naskah lengkap. Pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak & dokter spesialis penyakit dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal. 10-12.)

3. Gejala Klinis

Klinis:

(WHO Tahun 1997)

·         Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus selama 2-7 hari.

·         Terdapat manifestasi pendarahan yang terdiri dari

o   Uji Bendung positif

o   Petekie, ekimosis, purpura

o   Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

o   Hematemesis dan atau melena

·         Pembersaran hati

·         Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi (≤20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillaryrefill time memanjang (>2 detik) dan pasien tampak gelisah.

Laboratorium:

·         Trobositopenia (100.000/µl atau kurang)

·         Adanya kebocoran plasma larena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut:

o   Peningkatan hematokrit ≥20% dari nilai standar

o   Penurunan hematokrit ≥20% setelah mendapat terapi cairan

o   Efusi pleural/perikardial, asites, hipoproteinemia.

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD.

(2 dari Pelayanan Kesehatan Anak di rumah sakit)

Pemeriksaan Fisik

·         Gejala Klinis DBD diawali dengan demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD

·         Hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD

·         Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesam plasma. Hipervolemi dan syok.

·         Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24-48 jam.

·         Fase kritis sekitar hari ke 3 hingga ke 5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan awal syok.

·         Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuria.

·         Tanda-tanda syok

o   Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis.

o   Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba

o   Tekanan darah turun, tekanan nadi <10mmHg

o   Akral dingin, capillary refill menurun

o   Diuresis menurun hingga anuria

·         Apabila syok tidak dapat segera teratasi, akan terjadi komplikasi berupa asidosis metabolik dan perdarahan hebat.

(1 dari Standar Pelayanan medis kesehatan anak)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

1.      Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis hematokrit, trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15% mrmunjang diagnosis DBD.

2.      Uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesen

a.       Infeksi primer, serum akut <1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih namun tidak melebihi 1:1280

b.      Infeksi sekunder

                                                              i.      Serum akut <1:20, konvalesens 1:2560

                                                            ii.      Serum akut 1:20, konvalesens naik 4x atau lebih

c.       Persangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi (presumptive secondary infecton): serum akut 1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama

3.      Pemeriksaan radiologis

a.       Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragu-ragu, namum perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologi pada perembesan plasma 20-40% (2) pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan

b.      Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi dari pada kanan, dan efusi pleura.

c.       USG : efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding buli-buli.

(1      dari Standar Pelayanan medis kesehatan anak)

4.      Derajat Penyakit

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)

Derajat 1:

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji bendung

Derajat 2:

Seperti derajat 1, disertai pendarahan spontan di kulit dan atau pendarahan lain

Derajat 3:

Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah

Derajat 4:

Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat teraba dan tekanan darah tidak terukur

5.      Penatalaksanaan

Penatalaksanaan DBD tanpa syok

Anak dirawat dirumah sakit:

·         Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare

·         Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal dan ibuprofen karena dapat memicu adanya pendarahan

·         Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang

o   Berikan hanya larutan isotonik dan seperti ringer laktat/asetat

o   Kebutuhan cairan parenteral

§  Berat badan <15 kg    : 7 ml/kgBB/jam

§  Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam

§  Berat badan >40 kg    : 3 ml/kgBB/jam

o   Pantau tanda vital dan diuresis tiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam

o   Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan

·         Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok kompensasi (compensated shock)

Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue dengan Syok

·         Perlakuan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4L/menit secara nasal

·         Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetat secepatnya

·         Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi oemberian kristaloid 20 ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/jam

·         Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 20ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

·         Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematorkrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi, berikan transfusi darah/komponen.

·         Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan terlalu banyak daripada pemberian yang trelalu sedikit.

Tatalaksana Komplikasi Pendarahan

Jika terjadi pendarahan berat, segera beri darah bila mungkin.Bila tidak, beri koloid dan segera rujuk..

Penanganan Kelebihan Cairan

Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syook. Hal ini terjadi karena :

·         Kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat

·         Penggunaan jenis cairan yang hipotonik

·         Pemberian cairan intravena yang terlalu lama

·         Pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan kebocoran hebat

Tanda awal :

o   Napas cepat

o   Tarikan dinding dada ke dalam

o   Efusi pleura yang luas

o   Asites

o   Edema periorbital atau jaringan lunak

Tanda lanjut kelebihan cairan yang berat :

o   Edema paru

o   Sianosis

o   Syok ireversibel

Tatalaksana kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masih menunjukkan syok atau tidak:

o   Anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat sangat sulit utuk ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi, rujuk segera

o   Jiika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernafas atau bernafas cepat dan mengalami efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1mg/kgBB/dosis sejali atau dua kali sehari selama 24 jam dan terapi oksigen

o   Jika syok sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena dan jaga anak agar tetap istirahat ditempat tidur selama 24-48 jam. Kelebihan cairan akan diserap kembali dan hilang melalui diuresis

Indikasi Pasien Rawat :

§  Penderita tersangka demam berdarah derajat 1 dengan panas 3 hari atau lebih sangat dianjurkan untuk dirawat

§  Tersangka demam berdarah derajat 1 disertai hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntah-muntah atau kejang-kejang atau hematokrit cenderung meningkat dan trombosit cenderung turun harus dirawat.

§  Penderita demam berdarah derajat 1 pada follow up berikutnya ditemukan status mental berubah, nadi menjadi cepat dan kecil, kaki tangan dingin, tekanan darah menurun, oliguria harus dirawat (adanya tanda-tanda syok)

§  Segala bentuk manifestasi pendarahan

§  Sangat lemah sehingga asupan oral tidak adekuat

§  Mengantuk, lemah badan, tidur sepanjang hari ketika penurunan suhu

§  Jumlah trombosit <100.000/µl dan atau ada kecenderungan penurunan trombosit diikuti kenaikan hematokrit 10-20%

§  Nyeri abdomen akut hebat

§  Bukti adanya kebocoran plasma (efusi pleura, asites, dll)

§  Seluruh derajat 2, 3, 4

§  Tempat tinggal yang jauh dari RS

Indikasi Pasien Pulang :

            Keadaan umum baik dan masa akritis telah berlalu atau .7 hari sejak panas. Keadaan umum baik ditandai dengan :

§  Nafsu makan membaik

§  Keadaan klinis penderita membaik

§  Tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik

§  Tidak dijumpai distress pernapasan minimal syok teratasi

§  Hematokrit stabil

§  Trobosit .50.000 mm3

(Yasmin A. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Diagnosis,Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian. 2nd edition ed. Jakarta : EGC, 1999 ; 9-47.)

6.      Diagnosis Banding

·         Selama fase penyulit, sulit untuk membedakan DBD dan demam dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan didaerah tropis. Maka untuk membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis, malaria, demam tifoid atau penyakit darah seperti ITP, leukemia atau anemia aplastik, gejala oenyerta lain harus timbul seperti batuk, pilek, diare, tipe demam, mengigil, pucat, ikterus, dan lainnya.

·         Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitis meningokokus

·         Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik, leukimia atau anemia aplastik

(Sudig Sastroasmara. Demam Berdarah Dengu. Dalam : Panduan Pelayanan medis departemen IKA. Cetakan pertama. Jakarta: 1999 ; 153-62)

7.      Komplikasi

·         Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok

·         Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjal akut

·         Edema paru seringkasli terjadi akibat overloading cairan

(Sumarmo S, Herry G, Sri rezeki, dkk. Infeksi Virus Dengue. Dalam : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. 2nd ed. Jakarta : 2010 ; 153 – 62 )